KOP PERUSAHAAN

Tanggal, Bulan, Tahun

Nomor        :

Lampiran     : 1 (satu) berkas

Perihal        : Permohonan/Permohonan Perpanjangan/Permohonan Addendum (pilih sesuai tipe permohonan) Perizinan Berusaha Peredaran Dalam Negeri/Luar Negeri Reptil/Amphibi/ Mamalia/….(isi sesuai kelas jenis yang dimohonkan) Yang Dilindungi/Tidak Dilindungi (isi sesuai status lindungan jenis yang dimohonkan) hasil pengambilan/penangkapan dari habitat alam/penangkaran/budidaya/transplantasi/impor (isi sesuai sumber spesimen yang dimohonkan)

Kepada Yth.

Direktur Jenderal KSDAE

cq. Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal

di

     Jakarta

Dengan hormat kami sampaikan permohonan/permohonan perpanjangan/permohonan addendum Perizinan Berusaha Peredaran Dalam Negeri/Luar Negeri Reptil/Amphibi/Mamalia/….  a.n. PT/CV/…/…….. dengan lampiran sebagai berikut:

1. Proposal (untuk permohonan baru) atau Rencana Kerja Tahunan (untuk permohonan perpanjangan/addendum);
2. Rekomendasi Perizinan Berusaha Peredaran Dalam Negeri/Luar Negeri dari Kepala Balai Nomor… tanggal… perihal… ;
3. Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Teknis Perizinan Berusaha Peredaran Dalam Negeri/Luar Negeri Reptil/Amphibi/Mamalia/… ;
4. SK perizinan yang lama (untuk permohonan perpanjangan/addendum);
5. Fotokopi NIB Nomor… ;
6. Fotokopi Persetujuan Lingkungan;
7. Pakta Integritas; dan
8. Surat pernyataan kesanggupan pemenuhan PNBP.

Demikian, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Nama

Jabatan

Tembusan:

1. Direktur Konservasi Keanekeragaman Hayati Spesies dan Genetik;
2. Kepala Balai Besar/Balai KSDA …

Logo Perusahaan

KOP SURAT PERUSAHAAN

PROPOSAL PERMOHONAN PERIZINAN BERUSAHA PEREDARAN DALAM NEGERI/LUAR NEGERI …….(Taksa yang dimohonkan)….

------(NAMA PERUSAHAAN)……….

…(Nama Kota)…,…tanggal….bulan…tahun…

PROPOSAL PERIZINAN BERUSAHA PEREDARAN DALAM NEGERI/LUAR NEGERI…….. (Taksa yang dimohonkan)

……..(NAMA PERUSAHAAN)……….

I.

DATA PERUSAHAAN

1

Nama pemilik

:

2

Nama perusahaan

:

3

Tanggal pendirian

:

4

Alamat kantor

:

5

Alamat penampungan

:

6

Nomor Telp/Fax

:

7

Email

:

Petunjuk pengisian:

Nama pemilik, berisi nama pemilik/direktur perusahaan sesuai dengan akta pendirian

Nama perusahaan, berisi nama lengkap badan hukum unit usaha pemohon sesuai dengan akta pendirian

Tanggal pendirian, diisi tanggal pertama kali unit usaha didirikan sesuai dengan akta pendirian.

II.

KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

No.

Jenis Dokumen

Keterangan

1.

Nomor Induk Berusaha (NIB)

Nomor

:

Tanggal

:

Kode KBLI

:

2

Persetujuan Lingkungan

Nomor

:

Tanggal

:

3

Pakta Integritas

Nomor

:

Tanggal

:

4

Rekomendasi Kepala Balai Besar/Balai……

Nomor

:

Tanggal

:

5

BAP Persiapan Teknis

Nomor

:

Tanggal

:

6

Surat Pernyataan Kesanggupan Pemenuhan PNBP

Nomor

:

Tanggal

:

7

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Nomor

:

Tanggal

:

Nama Wajib Pajak

:

Petunjuk pengisian:

-cukup jelas-

III.

SARANA DAN PRASARANA

No.

Jenis Sarana Prasarana

Satuan

Ukuran

Jumlah

1

Fasilitas minimum penunjang*

2

Fasilitas penampungan/Gudang*

3

Fasilitas minimum khusus untuk satwa hidup*

4

Alat/tempat pengolahan limbah*

Petunjuk pengisian:

*) standar sarana dan prasarana yang dipersyaratkan mengacu pada Peraturan Menteri LHK tentang Standar Kegiatan Berusaha Perizinan Berbasis Risiko

IV.

RENCANA PEREDARAN TUMBUHAN DAN SATWA LIAR (pilih salah satu)

No

Taksa

Ceklist salah satu

Rincian Jenis

1

Reptilia

2

Mamalia

3

Amphibia

4

Aves/Burung

5

Karang Hias

6

Insekta

7

Tumbuhan

8

…………….. (Taksa lainnya)

Petunjuk pengisian:

Berikan tanda ceklist pada kolom yang disediakan di atas (pilih salah satu), dan

Tuliskan detail jenis yang dimohonkan pada kolom selanjutnya (nama Indonesia/nama perdagangan internasional dan nama ilmiah)

V.

STATUS LINDUNGAN

No

Status Lindungan

Ceklist

Rincian Jenis

1

Dilindungi

2

Tidak dilindungi

Petunjuk pengisian:

Berikan tanda ceklist pada kolom yang disediakan di atas sesuai status lindungan dalam peraturan terkait daftar jenis tumbuhan dan satwa dilindungi.

Tuliskan detail jenis yang dimohonkan pada kolom selanjutnya (nama Indonesia/nama perdagangan internasional dan nama ilmiah)

VI.

STATUS DALAM CITES

No

Status Appendiks

Ceklist

Rincian Jenis

1

Appendiks CITES

a. Appendiks I

b. Appendiks II

c. Appendiks III

2

Non Appendiks CITES

Petunjuk pengisian:

Berikan tanda ceklist pada kolom yang disediakan di atas sesuai status Appendiks CITES, dan

Tuliskan detail jenis yang dimohonkan pada kolom selanjutnya (nama Indonesia/nama perdagangan internasional dan nama ilmiah)

VII.

PEROLEHAN ASAL USUL SPESIMEN YANG AKAN DIEDARKAN

No

Sumber Spesimen

Ceklist

Keterangan

1

Tangkapan alam

2

Hasil penangkaran/budidaya/transplantasi

3

Luar negeri (impor)

Petunjuk pengisian:

Berikan tanda ceklist pada kolom yang disediakan di atas sesuai asal usul spesimen yang akan diedarkan.

Berikan penjelasan pada kolom keterangan sebagai berikut:

1. Jika hasil tangkapan alam, berikan penjelasan ketersediaan dan lokasi pengambilan/penangkapan jenis yang dimohonkan dalam Keputusan Direktur Jenderal tentang Kuota Pengambilan/Penangkapan pada tahun berjalan, dan jelaskan bentuk dokumen legalitas asal usulnya (Izin Pengambilan/Penangkapan dana tau SATS-DN dari wilayah lain).
2. Jika hasil penangkaran/budidaya/transplantasi, berikan penjelasan terkait unit penangkaran/budidaya/transplantasi (milik sendiri atau dari unit penangkar sah lainnya), sebutkan nomor perizinan berusaha penangkaran jika milik sendiri, dan sebutkan dokumen legalitas asal usul jika berasal dari pembelian dari unit penangkar dan pengedar sah lainnya (SATS-DN).
3. Jika hasil impor, berikan penjelasan terkait legalitas asal usul dari negara eksportir dan SATS-LN Impor, dan penjelasan mengenai status invasif jenis yang dimohonkan berdasarkan pada Peraturan yang mengatur tentang Jenis Invasif.

VIII

BENTUK SPESIMEN YANG DIEDARKAN

No

Bentuk Spesimen

Ceklist

Keterangan

1.

Hidup (live specimen)

2.

Mati

3.

Bagian-bagian satwa:

a.

Kulit (skin)

-       Kulit samakan

-       Barang jadi

-       ……..

b.

Bagian-bagian lain dari satwa

-         Daging

-         Empedu

-         Tanduk

-         ……

4.

Bagian-bagian tumbuhan:

a.

Kayu

b.

Minyak

c.

Abuk

d.

…………

Petunjuk pengisian:

Berikan tanda ceklist pada kolom yang telah disediakan di atas, dan informasi lain yang diperlukan terkait bentuk spesimen dimaksud pada kolom keterangani.

IX.

TEKNIS PELAKSANAAN PENAMPUNGAN

Petunjuk pengisian:

Berikan penjelasan mengenai teknis pelaksanaan penampungan di lokasi penampungan, paling sedikit memuat:

1. Proses kedatangan spesimen dari lokasi penangkapan/pengambilan berdasarkan Izin Penangkapan/Pengambilan dan atau dari wilayah lain berdasarkan SATS-DN
2. Penjelasan mengenai pencatatan mutasi stok spesimen di tempat penampungan dalam laporan mutasi
3. Perlakuan terhadap spesimen di tempat penampungan
4. Proses pengolahan lanjutan di tempat penampungan (jika ada perubahan bentuk)
5. Informasi lainnya yang diperlukan

X.

TEKNIS PELAKSANAAN PENGANGKUTAN

Petunjuk pengisian:

Berikan penjelasan mengenai teknis pelaksanaan pengangkutan (peredaran dalam negeri), paling sedikit memuat:

1. Fasilitas kandang pengangkutan untuk satwa hidup, sesuai prinsip kesejahteraan satwa
2. Model/bentuk dan teknis pengemasan untuk spesimen dalam keadaan mati atau bagian-bagian tumbuhan/satwa
3. Alat/moda transportasi yang digunakan
4. Pemenuhan aspek legal dokumen pengangkutan (SATS-DN/LN)
5. Informasi lain yang diperlukan

XI.

SISTEM PEMBUANGAN LIMBAH

Petunjuk pengisian:

Berikan penjelasan mengenai sistem pembuangan limbah, paling sedikit memuat:

1. Fasilitas pengolahan limbah yang dimiliki
2. Teknis pengelolaan limbah
3. Informasi lain yang diperlukan

XII

ORGANISASI DAN TENAGA KERJA

1

Struktur organisasi perusahaan:

Petunjuk pengisian:

Diisi bagan struktur organisasi perusahaan

2

Jumlah tenaga kerja yang dimiliki saat ini

No

Jabatan/Posisi/Bidang

Jumlah (orang)

1

2

3

dst

Petunjuk pengisian:

Diisi sesuai dengan data tenaga kerja pada perusahaan

XIII

INVESTASI DAN PEMEGANG SAHAM

1

Investasi

:

Rp.

2

Pemegang saham

:

1.

….…%

2.

…….%

3.

…….%

dst

…….%

Petunjuk pengisian:

Diisi dengan nilai investasi dan proporsi kepemilikan saham yang tertera pada akta pendirian perusahaan

XIV

PROGRAM PEMBINAAN KONSERVASI JENIS YANG DIEDARKAN

Petunjuk pengisian:

Diisi kegiatan/rencana kegiatan terkait upaya konservasi terhadap jenis yang diedarkan, antara lain:

1. Upaya penangkaran/budidaya/transplantasi
2. Restocking ke habitat alam
3. Peningkatan kapasitas karyawan
4. Partisipasi dalam kegiatan/penilaian survey populasi di alam jenis yang diedarkan
5. Pengembangan usaha
6. Informasi lain yang diperlukan

XV

PENGESAHAN

(tempat), (tanggal)/(bulan)/(tahun)

Diketahui:

Dibuat oleh:

Kepala Balai Besar/Balai………………

Direktur (nama perusahaan)……

Pada tanggal:

Pada tanggal:

Nama

:

Nama

:

NIP

:

Lampiran

:

Proposal Permohonan Perizinan Berusaha Peredaran Dalam Negeri/Luar Negeri

………(nama perusahaan)

PHOTO ATAU GAMBAR-GAMBAR PELAKSANAAN PEREDARAN

PERNYATAAN

:

Photo atau gambar tersebut di atas, benar-benar merupakan photo atau gambar yang dimiliki dan yang ada di ..(nama perusahaan)…, apabila tidak benar, maka saya selaku Direktur….(nama perusahaan)…bersedia untuk dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku dan permohonan perizinan berusaha yang saya mohonkan tidak perlu disetujui.

PENGESAHAN

(lokasi), (tanggal)/(bulan)/(tahun)

Diketahui kebenarannya oleh:

Dibuat oleh:

Kepala Balai Besar/Balai………

Direktur ….(nama perusahaan)…

Nama

Nama

NIP

Logo Perusahaan

KOP SURAT PERUSAHAAN

RENCANA KERJA TAHUNAN PERIZINAN BERUSAHA PEREDARAN DALAM NEGERI/LUAR NEGERI …….(kelas jenis yang dimohonkan)….

------(NAMA PERUSAHAAN)……….

…(Nama Kota)…,…tanggal….bulan…tahun…

RENCANA KERJA TAHUNAN PERIZINAN BERUSAHA PEREDARAN DALAM NEGERI/LUAR NEGERI…….. (taksa yang dimohonkan)

……..(NAMA PERUSAHAAN)……….

I.

DATA UNIT PENGEDAR

1

Nama pemilik

:

2

Nama perusahaan

:

3

Tanggal pendirian

:

4

Alamat kantor

:

5

Alamat penampungan

:

6

Nomor Telp/Fax

:

7

Email

:

Petunjuk pengisian:

Nama pemilik, berisi nama pemilik/direktur perusahaan sesuai dengan akta pendirian

Nama perusahaan, berisi nama lengkap badan hukum unit usaha pemohon sesuai dengan akta pendirian

Tanggal pendirian, diisi tanggal pertama kali unit usaha didirikan sesuai dengan akta pendirian.

II.

KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

No.

Jenis Dokumen

Keterangan

1

Nomor Induk Berusaha (NIB)

Nomor

:

Tanggal

:

Kode KBLI

:

2

Persetujuan Lingkungan

Nomor

:

Tanggal

:

3

Pakta Integritas

Nomor

:

Tanggal

:

4

Rekomendasi Kepala Balai Besar/Balai……

Nomor

:

Tanggal

:

5

BAP Persiapan Teknis

Nomor

:

Tanggal

:

6

Surat Pernyataan Kesanggupan Pemenuhan PNBP

Nomor

:

Tanggal

:

7

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Nomor

:

8

SK Perizinan Berusaha Peredaran Dalam Negeri/Luar Negeri yang lama

Nomor dan tanggal terbit

:

Penerbit

:

Tanggal dan tahun berakhirnya Perizinan

:

9

Jenis addendum/perubahan yang dimohonkan (jika addendum/perubahan)

Alasan addendum/perubahan

:

Petunjuk pengisian:

-cukup jelas-

III.

SARANA DAN PRASARANA

No.

Jenis Sarana Prasarana

Saat Ini

Rencana penambahan (5 tahun)

^Satuan

^Ukuran

^Jumlah

^Satuan

^Ukuran

^Jumlah

1

Fasilitas minimum penunjang*

2

Fasilitas penampungan/Gudang*

3

Fasilitas minimum khusus untuk satwa hidup*

4

Alat/tempat pengolahan limbah*

Petunjuk pengisian:

*) standar sarana dan prasarana yang dipersyaratkan mengacu pada Peraturan Menteri LHK tentang Standar Kegiatan Berusaha Perizinan Berbasis Risiko

IV.

REALISASI PEREDARAN TAHUN SEBELUMNYA

No.

Nama Jenis

Kuota ekspor Perusahaan (alam)

Realisasi

Batas Maksimal Pemanfaatan (penangkaran)

Realisasi

1

2

 &